Mitteilung

Mitteilung an nano-Control, Internationale Stiftung über Verdacht einer Schädigung durch Toner bzw. Emissionen aus Laserdruckgeräten

Bei Verdacht auf Gesundheitsschäden durch Toner oder Emissionen aus Laserdruckgeräten (häufige Reizungen oder Entzündungen der Haut/ Schleimhäute, insbesondere der Atemwege/ permanente Erkältungssymptome wie Niesen, Schnupfen, Husten, Halsschmerzen, Asthma, rote, juckende, brennende Augen oder Haut, ohne das eine hinreichende Ursache bekannt ist), für die es keine hinreichende Erklärung gibt, schicken Sie der ITG bitte die folgende Mitteilung. Sie erhalten dann genaue Informationen, um die Sache medizinisch klären zu können. Dies ist die Voraussetzung, um sich in Zukunft wirksam schützen und ggf. Rechtsansprüche durchsetzen zu können.

Bitte füllen Sie alle Felder aus, zumindest die mit * markierten Felder! Wir benötigen in jedem Fall eine telefonische Erreichbarkeit, möglichst über Festnetz

I. Angaben zur Person

Nachname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Beruf / Tätigkeit *
Arbeitgeber
Straße *
PLZ *
Ort *
Bundesland / Land *
Telefon (privat)
Telefon (geschäftlich)
Mobil
E-Mail *

II. Gesundheitliche Beschwerden im Zusammenhang mit Toner?

Seit wann? Welche Beschwerden? Umstände, die auf Toner deuten? Ähnliche Beschwerden bei Kollegen?

(Bitte nur kurz/ stichwortartig, z.B.: "Schnupfen, Augenbrennen, Reizhusten, seit 2 Jahren nach Ausstattung des Arbeitsplatzes mit neuem Drucker, Besserung am Wochenende und im Urlaub, ungeklärte Ursache, eine Kollegin hat Dauerschnupfen, ...".)
Bitte eingeben

Leiden Sie unter Allergien (v.a. auf Metalle wie Nickel, Kobalt)?

Bitte eingeben

Waren oder sind Sie Raucher?

Bitte wählen Sie





III. Verdächtige Geräte und Toner?

Hier bitte Angaben zur Art der Geräte, zum Hersteller und zum Toner machen, z.B.: "Zwei Laserdrucker MArke XY, Typ ZA3 mit Originaltoner BC2 im Büro, 20 qm, und ein Kopiergerät, Marke AB, Typ N3000 mit Originaltoner AT9000 auf dem Flur, Laserdrucker mit Toner verschmutzt.
Bitte eingeben

IV. Sonstiges, Bemerkungen?

Bitte eingeben

Vielen Dank für Ihre Nachricht. Ihre persönlichen Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wir werden uns in Kürze bei Ihnen melden.

Falls Sie innerhalb einer Woche keine Antwort bekommen, fragen Sie bitte nach (telefonisch oder per Mail).

Copyright © 2010, nano-Control, Internationale Stiftung